Гостре порушення видільної функції нирок
Ниркова недостатність - це порушення видільної (екскреторної) функції нирок з накопиченням в крові азотистих шлаків, що в нормі видаляються з організму з сечею. Може бути гострою і хронічною. Нижче розглянута гостра ниркова недостатність, а про хронічну читайте в статті: Хронічна ниркова недостатність.
Гостра ниркова недостатність (ОПН) - це синдром раптової, швидкого зниження або припинення функції обох нирок (або єдиної нирки), що призводить до різкого підвищення продуктів азотистого обміну в організмі, порушення загального обміну речовин. Порушення функції нефрона (структурної одиниці нирки) виникає внаслідок зменшення кровотоку в нирках і різкого зниження доставки їм кисню.
Гостра ниркова недостатність розвивається протягом декількох годин і до 1-7 днів, триває більше 24 годин. При своєчасному зверненні і вірно проведеному лікуванні закінчується повним відновленням функції нирок. Гостра ниркова недостатність є завжди ускладненням інших патологічних процесів в організмі.
Причини розвитку гострої ниркової недостатності
1. Шокова нирка. Гостра ниркова недостатність розвивається при травматичному шоці з масивним пошкодженням тканин, внаслідок зменшення об'єму циркулюючої крові (втрата крові, опіки), рефлекторним шоком. Це спостерігається при нещасних випадках і пораненнях, важких операціях, при пошкодженні і розпад тканин печінки і підшлункової залози, інфаркті міокарда, опіках, відмороженнях, переливання несумісної крові, аборти.
2. Токсична нирка. ОПН виникає при отруєнні нефротропними отрутами, такими як ртуть, миш'як, бертолетова сіль, зміїна отрута, отрута комах, гриби. Інтоксикація лікарськими препаратами (сульфаніламіди, антибіотики, анальгетики), рентгенконтрастними речовинами. Алкоголізм, наркоманія, токсикоманія, професійний контакт з солями важких металів, іонізуючим опроміненням.
3. Гостра інфекційна нирка. Розвивається при інфекційних захворюваннях: лептоспіроз, геморагічна лихоманка. Зустрічається при важко протікаючих інфекційних захворюваннях, що супроводжуються зневодненням (дизентерія, холера), при бактеріальному шоці.
4. Обструкції (непрохідність) сечовивідних шляхів. Виникає при пухлинах, каменях, здавленнях, травмі сечоводу, при тромбозі і емболії ниркових артерій.
5. Розвивається при гострому пієлонефриті (запалення ниркових мисок) і гострому гломерулонефриті (запалення ниркових клубочків).
Поширеність гострої ниркової недостатності
60% всіх випадків розвитку гострої ниркової недостатності пов'язані з хірургічними втручаннями або травмою.
40% випадків гостра ниркова недостатність у хворого розвивається при лікуванні в медичних установах.
1-2% - у жінок в період вагітності.
Симптоми гострої ниркової недостатності
У початковому періоді на перший план виступають симптоми того захворювання, які призвели до розвитку гострої ниркової недостатності. Це симптоми отруєння, шоку, самого захворювання. Одночасно починає зменшуватися кількість сечі, що виділяється (діурез) спочатку до 400 мл на добу (олігоурія), а потім до 50 мл на добу (анурія). З'являється нудота, блювота, знижується апетит. Виникає сонливість, загальмованість свідомості, можуть з'явитися судоми, галюцинації. Шкіра стає сухою, блідою з крововиливами, з'являються набряки. Дихання глибоке, часте. Вислуховується тахікардія, порушення серцевого ритму, підвищується артеріальний тиск. Характерним є здуття живота, рідкий стілець.
При своєчасному лікуванні настає період відновлення діурезу. Кількість виділеної сечі збільшується до 3-5 літрів на добу. Поступово проходять всі симптоми гострої ниркової недостатності. Для повного одужання необхідно від 6 місяців до 2 років.
Лікування гострої ниркової недостатності
Всі пацієнти з гострою нирковою недостатністю потребують термінової госпіталізації у відділення нефрології та діалізу або в реанімаційне відділення.
Визначальне значення має якомога раніше розпочате лікування основного захворювання, усунення чинників, що викликали пошкодження нирок. Оскільки в більшості випадків причиною є шок, необхідно якомога швидше розпочати проведення протишокових заходів. При масивній крововтраті відшкодовують втрату крові введенням кровозамінників. При отруєнні - з організму виводять токсичні речовини шляхом промивання шлунка, кишківника, застосування антидотів. При тяжкій нирковій недостатності проводять сеанси гемодіалізу або перитонеального діалізу.
Етапи лікування хворих з гострою нирковою недостатністю:
1. Усунути всі причини зниження функції нирок, піддаються специфічній терапії, включаючи корекцію преренального і постренального чинників;
2. Спробувати домогтися стійкої величини об'єму сечі;
3. Консервативна терапія: зменшити надходжувані в організм кількості азоту, води та електролітів в такій мірі, щоб вони відповідали кількості, яка виводиться;
забезпечити адекватне харчування хворого; змінити характер медикаментозної терапії;
забезпечити контроль за клінічним станом хворого (частота вимірювань життєво важливих показників визначається станом хворого;
вимір кількостей речовин, що надходять в організм і що виділяються з нього; маси тіла;
огляд ран і місць внутрішньовенного вливання; фізикальне обстеження слід проводити щодня);
забезпечити контроль біохімічних показників (частота визначення концентрацій АМК, креатиніну, електролітів і підрахунку формули крові буде диктуватися станом хворого; у хворих на олігурію і катаболізмом хворих визначати ці показники слід щодня, концентрації фосфору, магнію і сечової кислоти - рідше).
4. Гемодіаліз
Харчування при гострій нирковій недостатності
Голод і спрага різко погіршують стан хворих. Призначають малобілкову дієту (не більше 20г білка в добу). Раціон складається переважно з вуглеводів і жирів (каша на воді, вершкове масло, кефір, хліб, мед). При неможливості прийому їжі внутрішньовенно вводять поживні суміші, глюкозу.
Ускладнення при гострій нирковій недостатності
В ініціації і підтримуючої фазах гострої ниркової недостатності порушується виведення з організму з сечею продуктів азотного обміну, води, електролітів і кислот. Виразність змін, що відбуваються при цьому в хімічному складі крові, залежить від наявності олігурії, стану катаболізму у хворого. У хворих, які не страждають на олігоурію, відзначають більш високі рівні фільтрації, ніж у хворих з олігурією, і внаслідок цього у перших з сечею виводиться більше продуктів азотного обміну, води і електролітів. Тому порушення хімічного складу крові при гострій нирковій недостатності у не страждаючих на олігурію хворих зазвичай бувають слабкіше виражені, ніж у хворих на олігоурію.
Хворі, які страждають гострою нирковою недостатністю, що супроводжується олігурією, складають групу підвищеного ризику розвитку сольового і водного перенавантаження, що приводить до гіпонатріємії, набряку та застою крові в легенях. Гіпонатріємія є наслідком надходження в організм надмірної кількості води, а набряк - надмірної кількості води і натрію.
Для гострої ниркової недостатності характерна гіперкаліємія, обумовлена зниженою елімінацією калію нирками при триваючому вивільненні його з тканин. Звичайне добове збільшення концентрації калію в сироватці крові у не страждаючих на олвгоурію і схильних до катаболізму хворих становить 0,3-0,5 ммоль на добу. Більше добове збільшення концентрації калію в сироватці крові говорить про можливе ендогенне (деструкція тканин, гемоліз) або екзогенне (лікарські засоби, харчовий раціон, переливання крові) калієве навантаження або про вивільнення калію з клітин внаслідок ацидемії. Зазвичай гіперкаліємія протікає безсимптомно до тих пір, поки концентрація калію в сироватці крові не зростає до значень, що перевищують 6,0-6,5 ммоль / л. У разі перевищення цього рівня спостерігаються зміни на електрокардіограмі (брадикардія, відхилення електричної осі серця вліво, загострені зубці Т, розширення шлуночкових комплексів, збільшення інтервалу Р- R і зниження амплітуди зубців Р) і в кінцевому підсумку може статися зупинка серця. Гіперкаліємія може також привести до розвитку м'язової слабкості і млявого тетрапарезу.
При гострій нирковій недостатності спостерігаються також гіперфосфатемія, гіпокальціємія і слабка ступінь гіпермагніємії.
Незабаром після розвитку значною азотемії розвивається нормоцитарна, нормохромна анемія, а гематокритне число стабілізується на рівні 20-30 об'ємних відсотків. Анемія обумовлена ослабленням еритропоезу, а також деяким зменшенням тривалості життя еритроцитів.
Інфекційні хвороби ускладнюють перебіг гострої ниркової недостатності у 30-70% хворих і розглядаються як провідна причина смертності. Воротами інфекції частіше служать дихальні шляхи, місця проведення хірургічних операцій і сечові шляхи. При цьому часто розвивається септицемія, що викликається як грампозитивними, так і грамнегативними мікроорганізмами.
До числа серцево-судинних ускладнень гострої ниркової недостатності відносяться недостатність кровообігу, гіпертензія, аритмії і перикардит.
Гостра ниркова недостатність часто супроводжується неврологічними порушеннями. У хворих, які не перебувають на діалізі, спостерігаються летаргія, сонливість, сплутаність свідомості, дезорієнтація, «пурхаюче» тремтіння, тривожне збудження, міоклонічні посмикування м'язів і судомні напади. Більшою мірою вони характерні для хворих похилого віку та добре піддаються корекції при діалізній терапії.
Гострої ниркової недостатності часто супроводжується ускладненнями з боку шлунково-кишкового тракту, до числа яких відносяться анорексія, нудота, блювання, непрохідність кишечника і невизначені скарги на дискомфорт в черевній порожнині.
Гостра ниркова недостатність при вагітності.
Найчастіше гостра ниркова недостатність розвивається на ранній або пізній стадії вагітності. У I триместрі вагітності гостра ниркова недостатність зазвичай розвивається у жінок після кримінального аборту в нестерильних умовах. У цих випадках в розвиток гострої ниркової недостатності вносить свій внесок в зменшення обсягу внутрішньосудинної рідини, сепсис і нефротоксини. Поширеність цієї форми гострої ниркової недостатності помітно зменшилася в даний час завдяки широкій доступності виконання аборту в умовах медичного закладу.
Гостра ниркова недостатність може також розвинутися в результаті обширної післяпологової кровотечі або прееклампсії на пізніх стадіях вагітності. У більшості хворих з цим типом гострої ниркової недостатності зазвичай відбувається повне відновлення функції нирок. Однак у невеликого числа вагітних жінок, які страждають на гостру ниркову недостатність, функція нирок не відновлюється, і в цих випадках під час гістологічного дослідження виявляють дифузний некроз кори нирок. Наявність масивної кровотечі при відшаруванні плаценти зазвичай ускладнює цей стан. Поряд з цим виявляють клінічні та лабораторні ознаки внутрішньосудинного згортання крові.
Була описана рідкісна форма гострої ниркової недостатності, що розвилася через 1-2 тижні після неускладнених пологів, що отримала назву післяпологового гломерулосклерозу. Ця форма хвороби характеризується незворотньою швидкопрогресуючою нирковою недостатністю, хоча були описані і менш важкі випадки. Як правило, хворі страждають на супутню мікроангіопатичну гемолітичну анемія. Гістопатологічні зміни в нирках при цій формі ниркової недостатності не відрізняються від аналогічних змін, що виникають при злоякісній гіпертензії або склеродермії. Патофізіологія цього захворювання не встановлена. Не існує також методів лікування хворих, які забезпечували б постійний успіх, хоча вважається доцільним застосування гепарину.
Профілактика ниркової недостатності.
Профілактичне лікування заслуговує на особливу увагу через високі показники захворюваності та смертності серед хворих з гострою нирковою недостатністю. Під час війни у В'єтнамі серед військовослужбовців відбулося п'ятикратне зниження показників смертності, викликаної гострою нирковою недостатністю, в порівнянні з аналогічними показниками, що мали місце під час війни в Кореї. Таке зниження смертності відбувалося паралельно із забезпеченням більш ранньої евакуації поранених з поля бою і більш раннім збільшенням обсягу внутрішньосудинної рідини. Тому дуже важливо своєчасно виявити хворих з високим станом розвитку гострої ниркової недостатності, а саме: хворих з множинними травмами, опіками, рабдоміолізом і внутрішньосудинним гемолізом; хворих, які отримують потенційні нефротоксини; хворих, які зазнали хірургічних операцій, в ході яких виникла необхідність у тимчасовому перериванні ниркового кровотоку. Особливу увагу слід приділяти підтримці у таких хворих оптимальних значень обсягу внутрішньосудинної рідини, хвилинного ою'єму серця і нормального струму сечі. Обережність при використанні потенційно нефротоксичних лікарських засобів, раннє лікування в разі кардіогенного шоку, сепсису і еклампсії також можуть знизити частоту розвитку гострої ниркової недостатності.